Formulir Pendaftaran Anak Asuh

FORMULIR PENDAFTARAN

TAMAN PENGASUHAN ANAK

“AL BANAAT”

No Pendaftaran           :…….  (disi lembaga)

No induk Anak           :…….  (disi lembaga)

1. DATA ANAK ASUH

1.      Nama Lengkap      : ………...........

2.      Nama Panggilan    : ……………...

3.      Tempat/Tgl Lahir  : ………………

4.      Alamat anak          : ………………
                                      ......…………..

                                      ..........………..

5.      Anak ke                 :…………  dari …. Bersaudara

6.      Agama                   : .……………..

7.      Kewarganegaraan : 1.   WNI                  2.  WNA

8.      Keadaan jasmani   : 1.   Normal             2.   Cacat

9.      Ciri Khusus anak   : ……………………………………………………………..

10.  Jarak ke TPA         : a. 0 s.d 2,5 Km     b. 2,5 s.d 5 Km      c. Lebih 5 Km

11.  Bahasa harian        : ………………..

2. DATA ORANG TUA / WALI

1.      Nama Ayah           : ………………..

2.      Tempat/Tgl Lahir  : ………………..

3.      Alamat                  : .……………….
                                     .………………..

      HP / TLP                ………………..

4.      Hubungan             :a. Ayah Kandung         b. Ayah Tiri

                                    c.    Ayah Angkat           d. Lainya (……………………..)

5.      Agama                   :…………………..

6.      Pekerjaan               :…………………..

7.      Alamat Kantor      : …………………..

8.      Kewarganegaraan : 1.   WNI                2.  WNA

9.      Pendidikan             : 1. SD     2. SLTP       3. SLTA      4. PT

10.  Intensitas hubungan: ………………..

11.  Jarak ke TPA         : a. 0 s.d 2,5 Km     b. 2,5 s.d 5 Km      c. Lebih 5 Km

12.  Bahasa harian        :…………………..

3. DATA ORANG TUA / WALI

1.      Nama Ibu              : .………………..

2.      Tempat/Tgl Lahir  : ………………..

3.      Alamat                  : ……………….
                                    .………………..

      HP / TLP               .....……………..

4.      Hubungan             :a. Ibu Kandung          b. ibu Tiri

                                    c.    Ibu Angkat            d. Lainya (……………………..)

5.      Agama                   : ………………..

6.      Pekerjaan               : ………………..

7.      Alamat Kantor      : ………………..

8.      Kewarganegaraan : 1.   WNI               2.  WNA

9.      Pendidikan            : 1. SD       2. SLTP       3. SLTA       4. PT

10.  Intensitas hubungan: ………………

11.  Jarak ke TPA         : a. 0 s.d 2,5 Km       b. 2,5 s.d 5 Km   c. Lebih 5 Km

12.  Bahasa harian        : ……………....

4. DATA ORANG  WALI

1.      Nama Wali            : ……………….

2.      Tempat/Tgl Lahir  : ……………….

3.      Alamat                  : ………….........
                                    ………………..

       HP / TLP              ………………..

4.      Hubungan             :………………..

5.      Agama                  :………………..

6.      Pekerjaan              :………………..

7.      Alamat Kantor      :………………..

8.      Kewarganegaraan : 1.   WNI                  2.  WNA

9.      Pendidikan            : 1. SD      2. SLTP      3. SLTA      4. PT

10.  Intensitas hubungan: ……………….

11.  Jarak ke TPA         : a. 0 s.d 2,5 Km     b. 2,5 s.d 5 Km     c. Lebih 5 Km

12.  Bahasa harian        : ………….……..