PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN
TEMPAT PENGASUHAN ANAK
“AL BANAAT”

                                                                             No Pendaftaran    :.............    (disi lembaga)
                                                                             No induk Anak    :.............    (disi lembaga)


A.    DATA ANAK ASUH

1.    Nama Lengkap         : ……………………………………………………………..
2.    Nama Panggilan        : ……………………………………………………………..
3.    Tempat/Tgl Lahir       : ……………………………………………………………..
4.    Alamat anak              : ……………………………………………………………..
                                        ……………………………………………………………..
                                        ……………………………………………………………..
5.    Anak ke                   :…………………  dari ……………. Bersaudara
6.    Agama                     : ……………………………………………………………..
7.    Kewarganegaraan    : 1.   WNI            2.  WNA
8.    Keadaan jasmani      : 1.   Normal            2.   Cacat
9.    Ciri Khusus anak      : ……………………………………………………………..
10.    Jarak ke TPA          : a. 0 s.d 2,5 Km    b. 2,5 s.d 5 Km    c. Lebih 5 Km
11.    Bahasa harian          : ……………………………………………………………..



B.    DATA ORANG TUA / WALI

1.    Nama Ayah            : ……………………………………………………………..
2.    Tempat/Tgl Lahir    : ……………………………………………………………..
3.    Alamat                   : ……………………………………………………………..
                                     ……………………………………………………………..
        HP / TLP              ……………………………………………………………..
4.    Hubungan            :a. Ayah Kandung        b. Ayah Tiri
                                   c.    Ayah Angkat        d. Lainya (……………………..)
5.    Agama                 : ……………………………………………………………..
6.    Pekerjaan            : ……………………………………………………………..
7.    Alamat Kantor    : ……………………………………………………………..
8.    Kewarganegaraan    : 1.   WNI            2.  WNA
9.    Pendidikan               : 1. SD        2. SLTP    3. SLTA    4. PT
10.    Intensitas hubungan: ……………………………………………………………..
11.    Jarak ke TPA         : a. 0 s.d 2,5 Km    b. 2,5 s.d 5 Km    c. Lebih 5 Km
12.    Bahasa harian        : ……………………………………………………………..






C.    DATA ORANG TUA / WALI

1.    Nama Ibu                : ……………………………………………………………..
2.    Tempat/Tgl Lahir     : ……………………………………………………………..
3.    Alamat                    : ……………………………………………………………..
                                      ……………………………………………………………..
        HP / TLP               ……………………………………………………………..
4.    Hubungan               :a. Ibu Kandung           b. ibu Tiri
                                      c.    IBU Angkat        d. Lainya (……………………..)
5.    Agama                      : ……………………………………………………………..
6.    Pekerjaan                  : ……………………………………………………………..
7.    Alamat Kantor           : ……………………………………………………………..
8.    Kewarganegaraan     : 1.   WNI            2.  WNA
9.    Pendidikan                : 1. SD        2. SLTP    3. SLTA    4. PT
10.    Intensitas hubungan: ……………………………………………………………..
11.    Jarak ke TPA          : a. 0 s.d 2,5 Km    b. 2,5 s.d 5 Km    c. Lebih 5 Km
12.    Bahasa harian          : ……………………………………………………………..

D.    DATA ORANG  WALI

1.    Nama Wali               : ……………………………………………………………..
2.    Tempat/Tgl Lahir      : ……………………………………………………………..
3.    Alamat                    : ……………………………………………………………..
                                      ……………………………………………………………..
        HP / TLP                ……………………………………………………………..
4.    Hubungan               :……………………………………………………………..
5.    Agama                   : ……………………………………………………………..
6.    Pekerjaan              : ……………………………………………………………..
7.    Alamat Kantor      : ……………………………………………………………..
8.    Kewarganegaraan    : 1.   WNI            2.  WNA
9.    Pendidikan              : 1. SD        2. SLTP    3. SLTA    4. PT
10.    Intensitas hubungan: ……………………………………………………………..
11.    Jarak ke TPA        : a. 0 s.d 2,5 Km    b. 2,5 s.d 5 Km    c. Lebih 5 Km
12.    Bahasa harian        : ……………………………………………………………..