FORMULIR
PENDAFTARAN
TAMAN
PENGASUHAN ANAK
“AL
BANAAT”
No Pendaftaran :……. (disi lembaga)
No induk Anak :……. (disi lembaga)
- DATA ANAK ASUH
1.
Nama
Lengkap : ………...........
2.
Nama
Panggilan : ……………...
3.
Tempat/Tgl
Lahir : ………………
4.
Alamat
anak : ………………
......…………..
..........………..
5.
Anak ke :………… dari …. Bersaudara
6.
Agama : .……………..
7.
Kewarganegaraan : 1.
WNI 2. WNA
8.
Keadaan
jasmani : 1. Normal 2. Cacat
9.
Ciri
Khusus anak : ……………………………………………………………..
10.
Jarak ke
TPA : a. 0 s.d 2,5 Km b. 2,5 s.d 5 Km c. Lebih 5 Km
11.
Bahasa
harian : ………………..
- DATA ORANG TUA / WALI
1.
Nama
Ayah : ………………..
2.
Tempat/Tgl
Lahir : ………………..
3.
Alamat : .……………….
.………………..
HP / TLP ………………..
4.
Hubungan :a. Ayah Kandung b. Ayah Tiri
c.
Ayah
Angkat d. Lainya
(……………………..)
5.
Agama :…………………..
6.
Pekerjaan :…………………..
7.
Alamat
Kantor : …………………..
8.
Kewarganegaraan : 1.
WNI 2. WNA
9.
Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4.
PT
10.
Intensitas
hubungan: ………………..
11.
Jarak ke
TPA : a. 0 s.d 2,5 Km b. 2,5 s.d 5 Km c. Lebih 5 Km
12.
Bahasa
harian :…………………..
- DATA ORANG TUA / WALI
1.
Nama Ibu : .………………..
2.
Tempat/Tgl
Lahir : ………………..
3.
Alamat : ……………….
.………………..
HP / TLP .....……………..
4.
Hubungan :a. Ibu Kandung b. ibu Tiri
c.
Ibu Angkat d. Lainya
(……………………..)
5.
Agama : ………………..
6.
Pekerjaan : ………………..
7.
Alamat
Kantor : ………………..
8.
Kewarganegaraan : 1.
WNI 2. WNA
9.
Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4.
PT
10.
Intensitas
hubungan: ………………
11.
Jarak ke
TPA : a. 0 s.d 2,5 Km b. 2,5 s.d 5 Km c. Lebih 5 Km
12.
Bahasa
harian : ……………....
- DATA
ORANG WALI
1.
Nama
Wali : ……………….
2.
Tempat/Tgl
Lahir : ……………….
3.
Alamat : ………….........
………………..
HP / TLP ………………..
4.
Hubungan :………………..
5.
Agama :………………..
6.
Pekerjaan :………………..
7.
Alamat
Kantor :………………..
8.
Kewarganegaraan : 1.
WNI 2. WNA
9.
Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4.
PT
10.
Intensitas
hubungan: ……………….
11.
Jarak ke
TPA : a. 0 s.d 2,5 Km b. 2,5 s.d 5 Km c. Lebih 5 Km
12.
Bahasa
harian : ………….……..